დაზღვევა და თანაგადახდა: მზღვეველები, დაფარვის წესები, ვიზიტის ლიმიტი, პოლისები

ვიზიტის თითოეულ სერვისზე პროგრამა თავად ყოფს თანხას: რამდენს იხდის მზღვეველი და რამდენს — პაციენტი (თანაგადახდა). მზღვეველები იმართება გვერდზე „დაზღვევა“ → „კომპანიები“ (ადმინისტრატორი და მენეჯერი).

თითო ბარათზე: ნაგულისხმევი დაფარვა, ლიმიტი ვიზიტზე, წესები, სამი თანხა — „ინვოისის გარეშე“ (დასრულებული ვიზიტების წილი, რომელიც ჯერ ინვოისში არ შესულა), „გადაუხდელი ინვოისი“ და „მიღებული“ — პაციენტების რაოდენობა და ხელშეკრულების ვადა, ღილაკი „ინვოისი“ (თავი სადაზღვევო ინვოისები).

მზღვეველის დამატება

1. „ახალი კომპანია“.
2. „დასახელება ∗“, „კოდი“, „ხელშეკრულების №“, „მოქმედებს — დან“ / „— მდე“.
3. „ნაგულისხმევი დაფარვა %“ — „თუ წესი არ არის“.
4. „ლიმიტი ერთ ვიზიტზე ₾“ — „ცარიელი = ლიმიტის გარეშე“.
5. „ტელეფონი“, „ელ. ფოსტა“, „შენიშვნა“.
6. „დაფარვის წესები“ → „+ წესის დამატება“: კატეგორია ან კონკრეტული სერვისი და %.
7. „სახელმწიფო პროგრამა (საყოველთაო ჯანდაცვა)“ — მონიშვნა (ასეთი მზღვეველი სიებში პირველია), „აქტიური“ → „შენახვა“.

ახალ ბაზაში უკვე არის „საყოველთაო ჯანდაცვა“ 70%-ით — „პროცენტები და ლიმიტები შეცვალეთ ხელშეკრულების მიხედვით“.

ყურადღება: სახელმწიფო პროგრამის ნამდვილი პირობები (რომელი სერვისი და ვის ეკუთვნის, პაციენტის ასაკი, სოციალური სტატუსი, ვაუჩერი) ბევრად რთულია, ვიდრე ერთი % და წესები. პროგრამა მათ ავტომატურად არ ამოწმებს — ჩაწერეთ თქვენი ხელშეკრულების პროცენტები და, საჭიროებისას, ვიზიტში მზღვეველი ხელით აირჩიეთ ან მოხსენით.

როგორ ითვლება წილი

ყოველ სტრიქონზე:

1. სტრიქონის თანხა = რაოდენობა × ფასი − ფასდაკლება.
2. მზღვეველის %: ჯერ ეძებს წესს ამ სერვისზე, მერე — მის კატეგორიაზე, ბოლოს იღებს ნაგულისხმევს („სერვისის წესი უფრო ძლიერია, ვიდრე კატეგორიის“).
3. მზღვეველის წილი = თანხა × % (თეთრამდე დამრგვალებით); პაციენტის წილი = დანარჩენი.
4. ლიმიტი: თუ მზღვეველის წილების ჯამი ვიზიტზე ლიმიტს აჭარბებს, ზედმეტი პაციენტზე გადადის — თითო სტრიქონზე წილის პროპორციით.
5. ხელშეკრულების ვადა: თუ ვიზიტის თარიღი ხელშეკრულების ვადის გარეთაა, მზღვეველი არაფერს იხდის — ვიზიტში ჩნდება მინიშნება „ხელშეკრულება ამ თარიღზე არ მოქმედებს“.

მაგალითი 1 — „ფარი“, ლიმიტის ქვემოთ (ვიზიტი #808)

194 ₾ < ლიმიტი 300 ₾ — ლიმიტი არ მოქმედებს. ეს ვიზიტი თავიდან ბოლომდე — თავში სრული მაგალითი.

მაგალითი 2 — „ფარი“, ლიმიტს ზემოთ (ვიზიტი #951)

იგივე კარდიოლოგი, მაგრამ ჰოლტერითა და ორი ანალიზით: თანხა 385 ₾, წესებით მზღვეველის წილი იქნებოდა 320 ₾ — ლიმიტზე 20 ₾-ით მეტი. პროგრამამ თითო სტრიქონის წილი 300/320-ზე გაამრავლა:

ვიზიტის ფორმაში ასეთ შემთხვევაში ჩანს სტრიქონი „ლიმიტს ზემოთ პაციენტზე გადავიდა — 300,00 ₾ ლიმიტი“.

პაციენტის პოლისი და ვიზიტის მზღვეველი

• პაციენტის ბარათში — „დაზღვევა“ და „პოლისის ნომერი“ (რეგისტრაციისას, თავი პაციენტები და ელ. ბარათი). ახალი ვიზიტი ამ მზღვეველს თავად აიღებს.
• ბარათის მარცხენა სვეტში შეიძლება დამატებითი პოლისების შენახვაც („+“ → „ახალი პოლისი“: კომპანია, პოლისის №, „მოქმედებს“ – „მდე“, „დამზღვევი (დამსაქმებელი…)“) — ის ცნობისთვისაა; ვიზიტის წილს მხოლოდ ძირითადი დაზღვევა ან ვიზიტში არჩეული მზღვეველი ცვლის.
• ვიზიტში ველი „დაზღვევა“ იცვლება ვიზიტის დასრულებამდე: „— დაზღვევის გარეშე —“ ან სხვა კომპანია. წილები მაშინვე ხელახლა ითვლება.

შენიშვნა: სანიმუშო კლინიკაში „კორპორატიული პოლისი „ალფა““ 30 ივნისს დასრულდა. ამ პოლისით მოსული პაციენტის ორივე ვიზიტზე (10 აგვისტო და 15 სექტემბერი, თითო 70 ₾) მზღვეველის წილი 0-ია და პაციენტმა ყველაფერი გადაიხადა. მზღვეველის ბარათზე ვადაგასული ხელშეკრულება ცალკე არ აღინიშნება — ვადებს თვალი ადევნეთ.

მზღვეველის შეცვლა და წაშლა

• პროცენტის ან წესის შეცვლა მოქმედებს ახალ და ღია ვიზიტებზე (ღია ვიზიტი ხელახლა ითვლება მისი შენახვისას). დასრულებული და ინვოისში შესული ვიზიტები არ იცვლება.
• წაშლა: მზღვეველი, რომელსაც ვიზიტები ან ინვოისები აქვს, არ იშლება — გამოირთვება. ვიზიტების გარეშე წაშლისას მისი პაციენტები „დაზღვევის გარეშე“ რჩებიან.