დაზღვევა და თანაგადახდა: მზღვეველები, დაფარვის წესები კატეგორიით და სერვისით, ვიზიტის ლიმიტი, პოლისები

ვიზიტის თითოეულ სტრიქონზე პროგრამა თავად ყოფს თანხას: რამდენს იხდის მზღვეველი და რამდენს — პაციენტი (თანაგადახდა). მზღვეველები იმართება გვერდზე „დაზღვევა“ → „კომპანიები“ (ადმინისტრატორი და მენეჯერი). ეს ნაწილი Activi MED-ისაა და სტომატოლოგიაშიც ისევე მუშაობს.

თითო ბარათზე: ნაგულისხმევი დაფარვა, ლიმიტი ვიზიტზე, წესები, სამი თანხა — „ინვოისის გარეშე“ (დასრულებული ვიზიტების წილი, რომელიც ჯერ ინვოისში არ შესულა), „გადაუხდელი ინვოისი“ და „მიღებული“ — პაციენტების რაოდენობა და ხელშეკრულების ვადა (თავი სადაზღვევო ინვოისები).

მზღვეველის დამატება

1. „ახალი კომპანია“.
2. „დასახელება ∗“, „კოდი“, „ხელშეკრულების №“, „მოქმედებს — დან“ / „— მდე“.
3. „ნაგულისხმევი დაფარვა %“ — „თუ წესი არ არის“.
4. „ლიმიტი ერთ ვიზიტზე ₾“ — „ცარიელი = ლიმიტის გარეშე“.
5. „ტელეფონი“, „ელ. ფოსტა“, „შენიშვნა“.
6. „დაფარვის წესები“ → „+ წესის დამატება“: კატეგორია ან კონკრეტული სერვისი და %.
7. „სახელმწიფო პროგრამა (საყოველთაო ჯანდაცვა)“ — მონიშვნა, „აქტიური“ → „შენახვა“.

სტომატოლოგიურ დაზღვევაში წესები ჩვეულებრივ კატეგორიებზე იწერება — ამიტომაა ფასების სია დაყოფილი 10 კატეგორიად (დიაგნოსტიკა, თერაპია, ენდოდონტია, ქირურგია, იმპლანტოლოგია, ორთოპედია, ორთოდონტია, ჰიგიენა და პაროდონტი, ესთეტიკა, ბავშვთა სტომატოლოგია).

სანიმუშო კლინიკის სამი მზღვეველი:

ყურადღება: ახალ ბაზაში უკვე არის „საყოველთაო ჯანდაცვა“ 70%-ით — ეს ამბულატორიისთვის (Activi MED) მომზადებული ციფრია. სტომატოლოგიურ კლინიკაში ის აუცილებლად შეცვალეთ ხელშეკრულების მიხედვით (ხშირად — 0% და მხოლოდ რამდენიმე სერვისი), თორემ ყველა პაციენტს, რომელსაც ბარათში ეს პროგრამა უწერია, ყოველ ბჟენზე 70% „სახელმწიფოს“ დაეკისრება. პროგრამა ნამდვილ პირობებს (ასაკი, სოციალური სტატუსი, ვაუჩერი) ავტომატურად არ ამოწმებს.

როგორ ითვლება წილი

ყოველ სტრიქონზე:

1. სტრიქონის თანხა = რაოდენობა × ფასი − ფასდაკლება.
2. მზღვეველის %: ჯერ ეძებს წესს ამ სერვისზე, მერე — მის კატეგორიაზე, ბოლოს იღებს ნაგულისხმევს („სერვისის წესი უფრო ძლიერია, ვიდრე კატეგორიის“).
3. მზღვეველის წილი = თანხა × % (თეთრამდე დამრგვალებით); პაციენტის წილი = დანარჩენი.
4. ლიმიტი: თუ მზღვეველის წილების ჯამი ვიზიტზე ლიმიტს აჭარბებს, ზედმეტი პაციენტზე გადადის — თითო სტრიქონზე წილის პროპორციით („ლიმიტს ზემოთ პაციენტზე გადავიდა“).
5. ხელშეკრულების ვადა: თუ ვიზიტის თარიღი ხელშეკრულების ვადის გარეთაა, მზღვეველი არაფერს იხდის — ვიზიტში ჩნდება მინიშნება „ხელშეკრულება ამ თარიღზე არ მოქმედებს“.

მაგალითი — „ფარი“, ბჟენი 37-ზე (ვიზიტი #613)

ლევან გოგიაშვილი (პოლისი F-000384) მოვიდა 16 სექტემბერს — 37-ზე ბჟენი ამოვარდა. ექიმმა გადაიღო RVG, გაუკეთა ანესთეზია და დაუდო კომპოზიტური ბჟენი ორ ზედაპირზე (OD):

97,50 ₾ ლიმიტზე (400 ₾) ნაკლებია — ლიმიტი არ ჩაერთო. ლევანმა 62,50 ₾ ბარათით გადაიხადა; 97,50 ₾ „ფარი“-ს სექტემბრის ინვოისში MED-2026-0003 შევიდა.

დაზღვევა მკურნალობის გეგმაში

გეგმის ველი „დაზღვევა (სავარაუდო)“ ავტომატურად იღებს პაციენტის მზღვეველს; ჯამებში ჩანს „დაზღვევა ≈“ და „პაციენტი ≈“ — დღევანდელი წესებით. ზუსტ წილს ვიზიტი ითვლის შესრულების დღეს. თავი მკურნალობის გეგმა.

შენიშვნა: გეგმის შეფასებაში მზღვეველის ერთი ვიზიტის ლიმიტი მთელ გეგმაზე ვრცელდება (მაგ. „ფარი“ — 400 ₾), თითქოს მთელი გეგმა ერთ ვიზიტში სრულდებოდეს. რამდენიმე ვიზიტად შესრულებულ გეგმაზე მზღვეველი სინამდვილეში მეტს გადაიხდის — „დაზღვევა ≈“ ასეთ დროს ნაკლებია, „პაციენტი ≈“ კი მეტი.

ყურადღება: გეგმის გადახდის გრაფიკი (განვადება) გეგმის მთელ ჯამზე იწერება — დაზღვევის სავარაუდო წილი მას არ აკლდება. დაზღვეულ პაციენტს გრაფიკი თქვენ შეამცირეთ: პირველადი შენატანი და თვეები აირჩიეთ ისე, რომ ჯამი პაციენტის წილს არ აღემატებოდეს (ან ზედმეტი მის ავანსად დარჩება) — თავი სალარო.

პაციენტის პოლისი და ვიზიტის მზღვეველი

• პაციენტის ბარათში — „დაზღვევა“ და „პოლისის ნომერი“ (რეგისტრაციისას). ახალი ვიზიტი ამ მზღვეველს თავად აიღებს; სტომატოლოგიური ბარათის თავშიც ჩანს მზღვეველის სახელი.
• ვიზიტში ველი „დაზღვევა“ იცვლება ვიზიტის დასრულებამდე: „— დაზღვევის გარეშე —“ ან სხვა კომპანია. წილები მაშინვე ხელახლა ითვლება.
• ვიზიტი, რომელიც გეგმის „შესრულდა“-თი იქმნება, მზღვეველს გეგმიდან იღებს.

მზღვეველის შეცვლა და წაშლა

• პროცენტის ან წესის შეცვლა მოქმედებს ახალ და ღია ვიზიტებზე. დასრულებული და ინვოისში შესული ვიზიტები არ იცვლება.
• წაშლა: მზღვეველი, რომელსაც ვიზიტები ან ინვოისები აქვს, არ იშლება — გამოირთვება.